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重返生死線︰葉克膜現場的30堂修練

Return to the Point

    作者:曹乃文
  • 書系:健康人生
  • 出版社:天下生活
  • 出版日期:2020/06/29
  • 商品語言:繁體/中文
  • ISBN:9789869898942
  • 定價:480
    優惠價:79折,379
  • 優惠期限:2020/12/25

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    內容簡介

    二十世紀中,心臟外科手術問世,
    打破了「心臟不能碰,一碰就會死」的迷思;
    ECMO的誕生,則進一步改寫了生死的定義!

    »鑽研心臟血管外科二十餘年、嫻熟ECMO權威醫師的第一手心得
    »華文地區首本ECMO科普專書,醫護專業、大眾都能快速輕鬆入門
    »逾80幅資訊圖表,全面導覽ECMO在急重症領域的應用與關鍵機轉

    醫學上有個說法叫「回不去的臨界點(no return point)」,一旦生命越過這個點,就進入死亡狀態,無法恢復。ECMO之所以能在重症醫學上占一席之地,正是因為它能在這關鍵的生死一線間,讓醫師得以「向上帝借時間」,做更多的醫療努力。過去我們以為必死無疑、根本不必花時間來救的患者,大有機會能被救回來。

    1994年,臺大醫院引進ECMO,當時算是相當昂貴的自費項目,成功機率也不高,醫院甚至經常收不到錢。2002年12月,ECMO被納入健保給付,使用人次馬上增加了三分之一。但由於ECMO是相當複雜先進的治療,即使健保納入給付,使用還不算上普及。直到發生全國矚目的「邵曉鈴事件」,引進台灣12年的ECMO,一夕爆紅。

    2009年,ECMO用量暴增,原因是健保擴展了ECMO的適應症,原本只用於心臟外科手術的治療,後來發現內科、感染科、急救各種病症都可以處理。未來的醫院、特別是專責重症的醫師不可以再說:「我不會ECMO。」因為ECMO即將成為各醫院的「常備治療項目」。

    事實上,台灣近年的ECMO病例數已發展到令人驚愕的程度,使用密度世界第一。北部一家500張病床的中型醫院,每年ECMO治療量竟超過了整個澳洲。2018年之前,中國儘管有14億的人口,在ECMO治療的絕對數量也少於台灣。

    過去,ECMO集中在專業度較高的醫學中心裡,如今全台灣幾乎中型以上的醫院都配置了ECMO。然而,裝備有了,相關醫護的培訓、臨床經驗大多還未跟上。主要原因是醫學院的相關課程太少,有的只上過一堂課,甚至有的只聽過ECMO這個縮寫。醫護專業如此,遑論一般大眾普遍對ECMO感到陌生,特別是對病家來說,往往因為時間緊迫、原理複雜、病情渾沌、費用龐大,要在分秒必爭的當下做出「知情同意」的決定真是很不容易。

    ECMO的難,除了開銷龐大,更因為它有著陌生的臨床表現、獨特的併發症、複雜的管理。事實上,ECMO的操作高度要求經驗跟技術,需要相當長的學習曲線,相關知識並非看書就能掌握,需要實務的經驗累積。研究指出,ECMO核心團隊的專業與否,跟患者存活率有密切關係。不同的團隊,在同一段時間、同一家醫院、同一個加護病房,用同一種ECMO機器,可以得出完全不同的臨床結果,患者存活率可以相差到五倍!也有論文研究證實,ECMO放愈多的醫院跟醫師,治療結果存活率就會比較好。

    若哪一天不幸病情急重送醫,社會大眾必定期待醫院內有專業的ECMO醫護團隊,可以提供最妥善的照護。一支夠精銳的ECMO團隊,足讓原本因時間、地點、科室、人員而處於變動不定的醫療反應能力,提升至另一個水準。

    本書作者曹乃文醫師,投身重症醫療二十年,自2003年至今,帶領臺北榮總、北醫加護重症團隊完成近六百例的ECMO治療。有感於ECMO在醫療上的應用日益廣泛,然相關知識經驗的傳遞仍嫌遲滯,大眾困惑於ECMO是「救命神器」抑或「醫療濫用」的爭論之中,於是決定利用餘暇費時一年完成此書。從心臟外科手術的簡史開始,談到ECMO的問世、原理、構成,再一一詳述適應症與禁忌症、臨床表現、併發症、裝機脫機的時間點、合理存活率、跨科際合作重要性、全方面照護方式等等,深入淺出。

    除了相關醫療人員能從此書有所收穫,也期盼大眾因為更多的理解,而能將相關的醫療討論與決定回歸到理性的科學上。

    【精采重點】
    ‧ECMO長什麼樣子?        ‧ECMO的發展與應用
    ‧常見適應症有哪些? ‧救命神器,還是醫療濫用?    
    ‧如何判斷裝機、脫機的最佳時間點? ‧為什麼裝了ECMO還會死?    
    ‧如何預防及管理併發症? ‧為何裝上ECMO心臟變更差?   
    ‧照護上有哪些重要挑戰? ‧存活率只有個位數,該救還是不救? 
    ‧如何打造並優化ECMO團隊?

    【名人推薦】
    周岳廷│國立臺北護理健康管理大學助理教授、中華民國體外循環技術學會常務監事
    周迺寬│臺大醫院外科加護病房主任、台灣體外維生系統學會理事長
    哈多吉│台灣急救加護醫學會祕書長、輔大醫院醫務祕書
    張有德│益安生醫董事長 
    黃正雄│臺北榮民總醫院外科部心臟血管外科主任
    陳益祥│臺大醫院心血管中心主任 
    黃威融│跨界編輯人 
    (依姓氏筆畫排列)

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    作者介紹

    曹乃文

    曹乃文

    畢業於陽明醫學院,投入心臟血管外科領域二十多年,涉獵重症科,鑽研ECMO(葉克膜),協助北醫創設心臟血管外科、體外循環重症科。帶領臺北榮總、北醫加護重症團隊,至今已完成ECMO近600例。其中,「心房開窗」、「經皮拔ECMO插管」的技術都是台灣首見,在臨床醫療創新上成就卓著。

    臨床經驗的累積之餘,也深感ECMO的應用將益漸廣泛與重要,除了經常於國內外期刊發表相關研究外,也經常往返兩岸及國際的醫學教育課堂、醫療現場、學術研討會,分享並推廣ECMO臨床經驗。

    李宜蓁(採訪撰文)
    臺大新聞所畢業,曾任康健雜誌記者、親子天下雜誌主筆,目前為自由寫手。

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    各界推薦

    媒體推薦
    周岳廷│國立臺北護理健康管理大學助理教授、中華民國體外循環技術學會常務監事
    周迺寬│臺大醫院外科加護病房主任、台灣體外維生系統學會理事長
    哈多吉│台灣急救加護醫學會祕書長、輔大醫院醫務祕書
    張有德│益安生醫董事長 
    陳益祥│臺大醫院心血管中心主任 
    黃威融│跨界編輯人 
    (依姓氏筆畫排列)

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    詳細資料

    EAN / 9789869898942
    頁數 / 352
    裝訂 / 平裝
    級別 / 普
    語言 / 繁體/中文

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    目錄

    作者序
    偶然的旅程,必然的修練
    推薦序
    葉克膜團隊的幕後功臣/周岳廷
    亦狂亦俠的醫界同行/周迺寬
    一本富含人性的教科書/陳益祥
    昔日熱血小曹,今日救命老曹/黃威融

    Part1 昂貴的嗜血怪物
    01 心臟是不可碰觸的神聖之地
    02 黎明將至
    03 VA ECMO長什麼樣子?
    04 ECMO的發展與應用

    Part2 與死神同行
    05 ECMO常見適應症
    06 死而復活的大學生
    07 休克的定義與處置
    08 金鐘罩的致命弱點:血流混合點
    09 從地獄來的人
    10 時間就是腦子

    Part3 避開麻煩,就不用處理麻煩
    11 拜託右腳留給我!
    12 插管步驟、地點與選管原則
    13 不論結果如何,管總是要拔的

    Part4 救命神器,還是醫療濫用?
    14讓瀕死者重返臨界點
    15 心跳暫停16天,改寫生死定義
    16 結果論英雄的4個誤解
    17 不是醫師都會,醫學院也沒在教!

    Part5 魔鬼藏在細節中
    18 併發症的預防與管理
    19 避免下肢缺血的有效方法
    20 沒脈搏怎麼辦?IABP主動脈內氣球幫浦
    21 為何心臟變更差?談「弄臣症候群」
    22 出血併發症
    23 血液中致命的各種渣
    24 不能輕忽的潛在感染
    25 左心去負荷能克服終極限制

    Part6 向上帝借時間
    26 沒有戰略、沒有存活
    27 誰來負責拔插頭?
    28 存活率只有個位數,該救還是不救?
    29 成也團隊,敗也團隊
    30 優化,才是團隊的成功關鍵

    後記 在新冠肺炎疫情中,挽救重症患者性命的VV ECMO

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    偶然的旅程,必然的修練

    1997年我在臺北榮總心臟外科當住院醫師,初識體外膜氧合(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation),也就是ECMO。由於其簡稱的發音,大眾俗稱「葉克膜」。當時的ECMO機器,多被用來為開心手術後無法下手術台的病例「救場」。臨床案例有限、經驗不足,自然成果不佳。年輕的我,只覺得這是一台「送行用機器」,本無心從事於此,生涯巧合,卻與其結下不解之緣,迄今已二十餘年。

    雖曰巧合,其實在台灣醫療發展路途上,會從事ECMO治療工作,也有其必然性。台灣的心臟外科近二十年面對的變化,一是技術擴散化,不再集中於龍頭醫院,反之多數醫院都是小型團隊,各項業務都要會,無法完全分工;二是手術量萎縮,雖然心臟外科醫師人數增加,但是近十年來發展已經跨越了巔峰,手術量逐年減少,同時內科支架技術與材料科技的長足進步,心臟患者對於接受針孔微創技術或開胸大手術,已然做出了選擇。

    另一方面,重症科學快速發展,各院加護病房床位明顯成長,加上每年冬天來襲的新型病毒傳染病,ECMO的用武之地愈來愈多。心臟外科由於掌握了體外循環與血管手術的知識技術,必然也要旁及於此。不知何時,台灣的ECMO病例數,發展到令人驚愕的程度。我之前服務過的醫院,雖然只是500張病床的中型規模,每年ECMO治療量,竟超過了整個澳洲;中國以14億的人口,在2018年之前,ECMO治療的絕對數量也少於台灣。

    我長期服務在茲,期間當然累積了許多經驗,同時也發現了臨床上的重要問題,就是雖然ECMO應用的場合增多,但「富者不肯喫,貧者不解煮」;醫師有意鑽研者寡,護理嫌難者眾。日日從事卻不明其理,主要原因正是學校教育並無涉及於此。

    在台灣的各大醫學院,由於學分課程的縮減,循環學課堂中,有關心臟外科的教授部份只剩下一、二節課,其中可以用來教授ECMO的時間不會超過10分鐘。因此醫科學生在畢業的時點,其實對ECMO所知極有限。此外,心臟外科原本的內容就多到教不完,尤其是先天性心臟畸形矯正這部份。然而,相對於愈來愈罕見的先天性心臟畸形,台灣ECMO的應用在臨床場域上反而逐漸增多。與其能背出來法洛氏四疊症是哪四疊,還不如對ECMO多一點了解,在臨床上更能發揮所長。

    職場上雖有再教育的機制,但是在醫療科技快速發展的今日,要學的東西太多了,能用的時間太少了,而且專業書籍厚可作枕,專業英文詰屈難讀,「以有涯隨無涯,殆已」。所以,一本以臨床實用性為出發點的科普書籍,非但可以滿足一般讀者對「葉醫師」的好奇心,應該也有助於臨床工作者理解ECMO的特徵。

    未來,ECMO會不會成為心臟外科或重症醫學的次專科?我認為不無可能。總之,所有對ECMO付出心力的醫師,無不希望愈來愈多人能認識它、理解它。

    本書並非科學論文,連技術報告也談不上,夾議夾敘,主要是分享個人的些許心得,盡量用通俗易讀的行文,也希望讓一般讀者能對ECMO有所理解。整個寫作計劃希望對ECMO做全面性的描述,擬分為對心(VA)、對肺(VV)、急救(ECPR)三個部份逐次印行。這個次序也較符合ECMO技術在東方世界的發展次序。

    草草之間錯漏難免,所知有限難呈大方,砂礫之中或有珠玉,高明君子不吝指教。

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    內容試閱

    【內文試閱一】
    死而復活的大學生
    ──認識「向上帝借時間」的葉克膜

    2009年1月11日,臺北醫學大學有名19歲的大一新生在操場打排球,忽然心跳很快、不太舒服,在一旁休息時,從椅子上滑落地面,兩眼上吊、口吐白沫、喪失脈搏、臉發黑,瀕死跡象把旁邊所有人嚇呆了。

    此時,場上的大六、大四醫學系學長趕緊為他實施心肺復甦術(CPR),其他人打119,救護車在6分鐘內抵達,轉送隔壁的臺北醫學大學附設醫院。途中,雖然救護人員接手CPR,但大一生已呈現瞳孔放大、無呼吸心跳,被判定為「到院前死亡(OHCA)」。

    到院後,急診室繼續對他做了70分鐘的CPR、電擊高達四十多次,持續搶救了兩個多小時,我記得同學被電到胸前跑出兩個黑印子。由於長時間的CPR未見效果,急診室醫師想到了ECMO,當時我正好在查房,被緊急call去急診室,立刻為他裝上ECMO開始運轉,他瞳孔逐漸縮小,心跳、呼吸陸續恢復,昏迷10天後終於清醒,但他既認不得家人也不識字了。所幸,經過一個月認知與功能的復健治療後,他還重回學校考微積分,這是一個奇蹟。

    *被幸運之神眷顧的奇蹟
    一般到院前瞳孔放大的患者,大多會有器官壞死的問題,即使救回來了,也可能成為植物人。這位同學休克後還救得回來,關鍵是有兩位學長持續不斷、正確的為他施作CPR,讓他器官維持基本供血,方得以快速恢復正常。但畢竟腦部有一段時間缺氧,醒來後出現暫時性失憶的情況。在過去,這樣的案例被認定不用救了。依照傳統的休克治療方式判定,這位大學生的存活率可說是零。

    至於ECMO,它的臨床適應症跟使用量都不斷擴張,利基就在於它有辦法擴展傳統休克療法的極限,達到「提高存活率、拉長存活時間、神經學恢復可能性較高」的明顯效益。

    *ECMO助攻,讓瀕死者重返臨界點
    ECMO最重要的利基在於「神經學恢復性」,這比單純拯救一條人命還要重要!急救不只是求「活」,還有品質;要是急救回來、患者變成了植物人,或是患者沒變成植物人但失去工作能力,都不是我們所樂見。裝了ECMO救回來的患者,生活品質較好,比較能像個正常人,重返社會。

    這位同學的狀況,最後我們知道是一種非常罕見的疾病「猝死症候群(Brugada syndrome)」,但在現場無法立即獲得病史,也沒有辦法做出一個有效的「臆斷」,可說毫無頭緒,所以要改變想法,把這種情勢設定成一種「狀況」。傳統西醫的原則是,先尋求正確的「診斷」,再施用正確的治療;但總有像這樣無法及時獲得診斷的時候,就要先處理「狀況」,再尋求診斷。

    *ECMO常見的適應症
    在台灣,一開始的ECMO適應症是為了給心臟外科開刀卻下不了手術台、停不了人工心肺機的患者所用。後來,ECMO在內科、感染科、肺炎、急救的治療上,都能發揮積極作用。隨著無數醫師的實踐與總結經驗,ECMO適應症不斷擴展,臨床上能應用的狀況愈來愈多,使用量明顯呈現井噴式成長。

    目前,台灣健保局明訂的ECMO適應症如下:
    一、心因性休克
    二、呼吸性衰竭(使用VV構型的ECMO)
    三、小兒及新生兒(使用VV構型的ECMO)
    四、其他,例如氣道外傷、極低體溫等。

    其中,心因性休克是VA構型ECMO最常見的適應症,最主要的原因是心臟內充填壓力上升、心輸出量降低、血壓降低,意味著心臟這個自來水廠不但水(血液)送不出去,而且內部壓力還在升高。

    我們把心臟當成自來水廠,把休克常見的可能原因簡述如下:
    ․沒有電源:停電的自來水廠,機器無法開動;缺氧的心肌,也無法收縮。
    ․馬達壞掉:10個馬達壞掉7個,幫浦功能當然不良。心臟受損嚴重時,殘存心臟肌肉沒有力氣打出足夠的血,像是心肌梗塞、心肌病、心肌炎 。
    ․心律不整:管理馬達的電流信號不工作或是亂工作,或者訊號線路中斷;有時心肌是好的,但是跳得特別快、特別慢或完全亂顫,不能協調工作的機器就會失去應有功能。有些心律不整特別兇惡,一發生就會使得心臟完全失去功能。
    ․水管阻塞:本來是通暢的水管出口,變成很細很細的鳥嘴,水就出不來了。或者水管中的閥門生鏽腐蝕,難以開闔,也有一樣的效果。例如急性主動脈症候群、瓣膜心臟病。
    ․自來水廠的水源不足,既然汲不到水,後面的出水當然就不足。例如血液容積不足、肺栓塞。
    ․水槽太小裝不下:即使水源充足,馬達正常,但是蓄水槽太小,當然出水也不足。例如肥厚性心肌病。

    *脫機不等於存活
    至於社會大眾該如何判斷一家醫院的ECMO做得好不好?關鍵數據並非這家醫院「ECMO絕對存活率」,「脫機後可以順利出院」的比例才是重點,患者裝了ECMO後可以脫機、又能順利出院,才是實打實的數字。即使在世界一流的美國密西根大學附設醫院,脫機後仍有10%~20%的病患會死亡。可以脫機又能活,代表醫院在治療及照護功力上都更為成熟。

    比方,甲醫院100個病患裝上ECMO,有60個可以脫機,最後只有30個人出院,表示甲醫院的脫機率60%,出院比例30%。跟乙醫院脫機率30%、出院比率20%相比。顯然甲醫院出了很大的問題,因為病患都已經度過了最危險的階段、得以脫機,最後竟有一半的患者還是死在醫院,乙醫院的數字表面看起來好像比較差,但脫機的患者順利出院的比例較高,乙醫院顯然表現得比甲醫院更好。

    ECMO快速成長的過程中,必然遇到的關鍵問題便是一般人對ECMO感到陌生、不熟悉,特別是對病家來說,往往因為時間緊迫、原理複雜、病情渾沌、費用龐大,要在分秒必爭的當下做出「知情同意」的決定很不容易。而ECMO團隊面對的都是被認定救不活的患者,也就是所謂「從地獄來的人」。

    醫師當然希望患者不只生命被救回來,還要認知功能好、腦袋清醒,可以繼續工作。然而,沒有醫師是做好成本效益再去救人的,每個患者的預後可以預測,但不能斷言,沒有一個醫師能保證在付出這麼多之後,這個患者肯定能否救得回來?在真正去做之前,永遠不會知道最後的答案,這就是「機會成本」。

    【內文試閱二】
    沒有心臟16天,到底算死還是活?
    ──ECMO改寫你對生死的定義

    醫學上有個說法叫「回不去的臨界點(no return point)」, 一旦生命越過這個點,就進入死亡狀態。葉克膜(ECMO)之所以能在重症醫學占一席之地,正是因為它能在這關鍵的生死一線間,讓醫師得以「向上帝借時間」,做更多的醫療努力。

    2008年,有位患者因為嚴重牙周病,牙齒細菌跑到心臟,出現感冒、久咳、無法平躺入睡的症狀,送醫確診是「細菌性心內膜炎」。原本收治他的醫院想要清除受感染的心臟組織,但發現細菌已經跑進心肌,心肌跟心臟內膜被細菌吃到化膿爛掉,因擔心感染也無法立即進行人工心臟移植,當時也沒有能立刻使用的供體,因此醫師建議用體外循環代替心臟功能,摘除整顆心臟、清創消毒、等待換心。

    *讓瀕死者重獲一線生機
    後來患者轉診到臺大醫院,裝上兩台ECMO ,一台取代右心、一台取代左心。心臟整個被剪下來以後,胸腔裡竟有八個洞,天天得打開傷口換藥,沖水、放紗布進去吸分泌物,沖水、換藥、打抗生素、紗布拿出來,每天重複做這些事。此時,患者沒有心臟,心電圖呈現一直線,完全依靠ECMO維持全身血液灌注。

    撐了16天,終於等到可移植的心臟。換心、過關,患者存活了!這樣超現實的事史無前例,憑藉著科學、技術、經驗、創意所產生的信念,臺大醫院創下患者無心狀態16天後、成功換心的世界首例。

    *中古世紀,心臟是不可碰觸的聖地
    在中古世紀的歐洲,外科技術只能處理到皮膚體表上的問題。如果無法阻止血液流過心臟,在無血的視野下操作心臟手術,就無法矯正心臟缺陷。在外科手術尚未突破心臟開刀技術之前,心臟生病了,幾乎只有死路一條,活體心臟可說是不能碰觸的神聖之地。

    二十世紀後半葉,人工心肺機與衍生的ECMO問世,無疑是醫療史上的重要大事,兩者帶來的體外循環概念,成功突破了「心臟是外科禁地」的限制,它是一種人工器官,能在人體外扮演心和肺的角色,在生死一線間,讓醫師得以向上帝借時間,做更多的醫療努力,搶回生命。

    事實證明,VA構型的ECMO可以完全取代心臟功能,讓一個人沒有心臟還能繼續活著。如果說二十世紀後半葉的心臟外科手術,改寫了「心臟不能碰,一碰就會死」的迷思;今日ECMO則進一步改寫了生死的定義!

    *沒有心跳、意識卻清醒的獨特生理學
    臨床上,ECMO救回了很多一腳已經踏進鬼門關的患者,從這些患者身上,出現不少過去醫療上根本沒看過的狀況。例如,缺乏有效心臟搏動、意識卻清醒,這類違反常識認知的狀況,其實是符合ECMO獨特的生理學特性,使外行人摸不清門道。

    有一些患者看起來病程好像急轉直下,其實本質上病程是漸趨好轉,ECMO的好壞走向甚至連加護病房裡的精密儀器都監測不到,這並非儀器故障所致,儀器仍能正常的測量數據,而是其詮釋方式不同於傳統醫療經驗,必須轉換成ECMO的生理學思維去理解。

    對ECMO生理學的知識與經驗不足,也給醫護人員帶來了空前的照護挑戰,衍生種種問題。例如,加護病房遇到患者血壓低時,通常醫護人員會給生理食鹽水、血管收縮劑,把血壓拉上來。但在ECMO患者身上,在確保ECMO流量的時候,有時反而應該要給降壓藥,鬆開血管,讓心臟打出更多的血。如果依照傳統做法給水、給收縮劑,反而會惡化心臟表現跟心因性休克。

    但是給降壓藥、鬆開血管這個動作,臨床上會讓血壓繼續往下掉,這種做法通常會引起非常大的爭議。其他醫護人員的反應來自於他們不理解ECMO獨特的臨床現象及併發症,於是用習以為常的角度來看,覺得不可思議。

    【內文試閱三】
    存活率只有個位數,該救還是不救?
    ──ECMO是救命神器,還是醫療濫用?

    ECMO提供機會救回原本必死無疑的危急患者,但在專業醫療人士眼中卻曾被批評是「醫療濫用」。這個被社會大眾稱為「救命神器」的ECMO在醫院內、外的形象,竟是截然不同的兩樣情。

    2006年底,邵曉鈴女士跟時任臺中市長的丈夫胡志強在高速公路發生車禍,嚴重外傷,當天就在後送的奇美醫院切除了左前臂。但在手術過程中,邵曉鈴心肺功能停止,當時臺大醫院團隊參與了ECMO安裝與管理;第四天,邵曉鈴就從危急狀況逐漸脫離險境,恢復意識,並快速拔除ECMO,奇蹟似地救回一命。後來,陸續有名人因ECMO上了新聞版面,自此社會對ECMO給予高度矚目。

    2008年,有位年輕人因溺水一度病危被送醫急救,肺部因吸入大量髒水併發嚴重感染,入院時肺部X光整片白,隨後被轉至臺大醫院、裝上ECMO,總共撐了117天,順利康復。臺大醫院再度創下當時ECMO急救全球最長天數的紀錄。

    然而,這一百多天內,臺大醫院前後換了25套人工肺,當時人工肺每套要價約5萬元,加上其他在加護病房衍生的照護費用,估計花費超過500萬元,引發了ECMO是否為無效醫療、醫療濫用等倫理爭議。

    *既然能救,為什麼不救!
    花費500萬救治一個患者,從健保局財務觀點來看確實是不行的,但醫學教育告訴我們的卻是:「既然能救,為什麼不救!」醫師不是神仙,社會輿論認為醫療行為不應該無謂的延長死亡,這句話很有道理,理論上不應該有,但臨床實踐上就是常常有「無謂的死亡」。患者躺在手術台上,開個小刀換髖關節、割雙眼皮、切小闌尾,結果出個意想不到的事,就這麼瀕臨死亡了,能不救嗎?到最後可能得動用ECMO來救。

    無效醫療是有明確定義的。加州大學席尼德曼醫師(L. J. Schneiderman)在1990年代提出,一個治療方式若對疾病預後存活率影響不超過1%,叫做無效醫療;也就是說,這個藥吃不吃、手術開不開,對患者死亡率影響不超過1%,就是無效醫療。

    站在醫療人員專業立場,當然希望患者不只活得長,還要活得好,但是特定患者預後活得好不好,臨床實務上非常難以量化。如果醫師面前送來一個患者,依照診斷判定,實施醫療行為後他的存活率只有個位數,該救還是不救?

    近年的ECMO相關研究,也逐漸涉及生活品質、醫療倫理、醫療成本效率等課題,然而,研究提供的是統計結果,面對活生生的患者時,問題依舊難解。我有一位ECMO患者,被送到急診室時,體溫只有28度,心跳極慢,脈搏若有似無,利用ECMO治療,一天後就順利出院。當時健保的ECMO適應症尚無極低體溫這一項,因為這一例才加上去,同樣也引發了媒體熱議醫療濫用的問題。如果用一套ECMO治療一天叫「濫用」,那麼用25套治療100天呢?標準該如何訂定?

    *結果論英雄的誤解
    誤解一、家人裝了ECMO好像很痛苦,應該放棄救治嗎?
    台灣患者家屬會給醫師下跪,不是求我救救他的家屬,反倒是「求我放棄他的家屬」。那種感覺非常不好,而且不只發生過一次,因為他們覺得親人「裝了ECMO好像很痛苦」,不如放棄治療,讓他們好好的走。

    這時,我都這麼告訴家屬:裝ECMO有兩種下場,一種會活、一種會死,從我手上救活的諸多患者,每一個我都問「裝ECMO、呼吸機、一堆監測管路痛不痛苦?」我從患者口中只得到一種答案,那就是「我不記得了」。「記不得」的痛苦需不需要用放棄生命來止痛?豈待思而後明。

    誤解二、為什麼要裝ECMO,又還沒到CPR?
    從「回不去的臨界點(no return point)」來看,患者一定是病情差到沒辦法了才裝ECMO,有的人裝了還是死掉;有些患者裝ECMO之後得以度過最差的狀態,最後脫機、心臟收縮恢復,順利出院;有些患者成功脫機了,卻在出院之前死掉。

    從醫師觀點,最理想的狀態是:拿掉ECMO、患者還能活著出院,這就是醫院的功力。最為人詬病的是閃過了no return point才裝,這就是「不裝也不會死」的無效醫療。但no return point究竟是在什麼地方?身為醫師其實也很難判定。

    誤解三、為什麼患者還是死了,不是已經放了ECMO嗎?
    即便裝上了ECMO,患者病情發展還是有各種可能。目前全球經過ELSO認證的白金等級醫院僅5、6家,即便是瑞典國王學院、美國紐約哥倫比亞大學醫院等最先進的ECMO醫院,大約也只有一半的患者能被救回來。就算已拔管脫機了,仍有10%左右的患者會在住院期間死亡,出不了院。這已經是當前極佳醫療品質的表現了。可以說,ECMO患者存活率低,但如果沒有ECMO,這些患者的存活率是趨近於零。正如柯文哲市長(前臺大醫院創傷醫學部主任)曾說的:ECMO適應症是「不放一定死,放了還有可能活。」

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